什么是过敏性紫癜肾炎

过敏性紫癜肾炎（Henoch-Schönlein Purpura Nephritis, HSPN）是过敏性紫癜（Henoch-Schönlein Purpura, HSP）累及肾脏所引起的免疫性肾小球疾病，是儿童时期最常见的继发性肾小球疾病之一，成人亦可发病，但发病率低于儿童。

过敏性紫癜是一种全身性小血管炎，主要累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏。约20%-100%的过敏性紫癜患者会发生肾脏损害，其中儿童患者肾受累发生率约为30%-50%，成人患者可达50%-70%。肾脏受累的严重程度直接影响患者的预后，轻度患者仅表现为镜下血尿或蛋白尿，重度患者可出现肾病综合征、急性肾损伤甚至进展至终末期肾病。

本病的发病机制与免疫球蛋白A（IgA）介导的免疫复合物沉积密切相关，因此也被归为IgA肾病谱系疾病。肾脏病理表现主要为系膜增生性肾小球肾炎，可伴有新月体形成、毛细血管内增生等，免疫荧光检查可见IgA为主的免疫复合物在系膜区沉积。临床表现具有高度异质性，从孤立性血尿到急进性肾小球肾炎均可出现，因此需要个体化的诊断与治疗方案。

近年来，随着对HSPN发病机制研究的深入，越来越多的生物标志物和治疗靶点被发现，如补体系统激活、细胞因子网络失衡等，为精准治疗提供了理论基础。同时，长期随访数据显示，约5%-15%的HSPN患者会在数年到数十年内进展至慢性肾脏病（CKD）3期及以上，因此早期识别高危患者、规范治疗和长期随访至关重要。

病因与发病机制

过敏性紫癜肾炎的病因尚未完全明确，目前认为是遗传易感背景下，多种环境因素触发机体免疫反应异常，导致IgA免疫复合物沉积于肾小球系膜区，进而引起肾脏损伤。

一、遗传因素

遗传易感性在HSPN发病中起重要作用。研究发现，HLA-DRB1*01、HLA-DQB1*05等基因多态性与HSPN易感性相关。此外，编码IgA1糖基化相关酶的基因（如C1GALT1、GALNT12）、补体调节蛋白基因（如CFH、CFI）以及细胞因子基因（如TNF-α、IL-6）的多态性也可能影响疾病发生和进展。家族聚集发病的报道提示遗传因素的重要作用，同卵双胞胎共患率显著高于异卵双胞胎。

二、环境触发因素

1. 感染：是最常见的触发因素，约占60%-70%。其中A组β溶血性链球菌感染最为常见，其他包括病毒（如流感病毒、EB病毒、腺病毒）、支原体、衣原体、寄生虫等。感染通过分子模拟机制，诱导机体产生针对致病菌的抗体，同时与肾脏组织发生交叉反应，或导致IgA1糖基化异常，形成免疫复合物沉积于肾脏。

2. 药物与疫苗：部分药物（如青霉素、头孢菌素、磺胺类、非甾体抗炎药）和疫苗（如流感疫苗、麻疹疫苗）可能诱发HSPN，其机制可能与药物作为半抗原、疫苗激活免疫系统有关。

3. 食物与过敏原：鱼虾、蛋奶、坚果等食物过敏原，以及花粉、尘螨等吸入性过敏原，可能通过激活IgE介导的过敏反应，促进IgA产生和免疫复合物形成。

4. 其他：昆虫叮咬、寒冷刺激、精神创伤等也可能触发疾病发作。

三、免疫病理机制

1. IgA1糖基化异常：正常IgA1分子铰链区含有半乳糖残基，而HSPN患者IgA1铰链区半乳糖缺陷，形成糖基化异常的IgA1（Gd-IgA1）。Gd-IgA1不易被肝脏清除，在循环中积聚，刺激机体产生抗Gd-IgA1自身抗体，形成免疫复合物。

2. 免疫复合物沉积：含Gd-IgA1的免疫复合物通过大小和电荷选择性，沉积于肾小球系膜区。系膜细胞表面表达IgA Fc受体（CD89），结合免疫复合物后激活系膜细胞，导致细胞增殖、细胞外基质增多。

3. 补体系统激活：免疫复合物通过替代途径激活补体系统，产生C3a、C5a等过敏毒素，招募炎症细胞浸润，释放蛋白酶和活性氧，加重肾脏损伤。补体调节蛋白（如CFH）缺陷会导致补体过度激活，与疾病严重程度相关。

4. 炎症反应与纤维化：系膜细胞激活后分泌IL-6、TNF-α、TGF-β等细胞因子，促进炎症细胞浸润和系膜基质增生。长期慢性损伤可导致肾小管间质纤维化，是进展至终末期肾病的重要病理基础。

临床表现

过敏性紫癜肾炎的临床表现多样，与肾脏受累程度和病理类型密切相关，可表现为单纯血尿、蛋白尿、肾病综合征、急性肾小球肾炎甚至急进性肾小球肾炎。

一、肾脏表现

1. 血尿：是最常见的表现，约80%-90%患者出现。多为镜下血尿，约30%-50%可出现肉眼血尿，肉眼血尿多在紫癜发作后1-2周内出现，可持续数天至数周，反复发作。血尿程度与肾脏病理损伤严重程度不完全平行。

2. 蛋白尿：发生率约60%-80%，可为轻度蛋白尿（尿蛋白定量<1g/d），也可表现为肾病综合征范围蛋白尿（尿蛋白定量>3.5g/d），伴低蛋白血症、水肿和高脂血症。肾病综合征的发生率儿童约为10%-20%，成人可达30%-40%。

3. 高血压：约20%-40%患者出现高血压，多与肾功能损伤、水钠潴留有关。儿童高血压发生率较低，成人更多见，持续高血压会加重肾脏损伤，加速疾病进展。

4. 肾功能损伤：少数患者（约5%-10%）可出现急性肾损伤，表现为血肌酐升高、少尿或无尿，多与新月体肾炎、毛细血管内增生导致肾小球滤过率下降有关。极少数患者可出现慢性肾功能不全，进展至终末期肾病。

二、肾外表现

1. 皮肤紫癜：是HSP的特征性表现，约100%患者有皮肤受累。紫癜多见于下肢、臀部，对称分布，伸侧为主，可累及上肢和躯干。初起为紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，可伴瘙痒或疼痛，消退后可有色素沉着。紫癜多在1-2周内消退，但可反复发作，春季和秋季高发。

2. 关节症状：约60%-80%患者出现关节肿痛，多累及膝、踝、肘、腕等大关节，表现为关节肿胀、疼痛、活动受限，一般不遗留关节畸形。关节症状多在紫癜出现后1周内发生，持续数天至2周可缓解。

3. 胃肠道症状：约50%-70%患者出现胃肠道受累，表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻，严重者可出现消化道出血、肠套叠、肠梗阻等急腹症。腹痛多为阵发性绞痛，位于脐周或下腹部，可伴便血，胃肠道症状多在紫癜出现前或同时发生，易误诊为外科急腹症。

4. 其他：少数患者可累及神经系统，表现为头痛、抽搐、偏瘫等；也可累及生殖系统，出现睾丸炎、卵巢炎等。

诊断方法

过敏性紫癜肾炎的诊断主要基于过敏性紫癜病史、肾脏受累表现，结合实验室检查、影像学检查和肾穿刺活检明确诊断。

一、临床诊断标准

1. 符合过敏性紫癜的诊断：典型皮肤紫癜，伴或不伴关节、胃肠道、肾脏受累。

2. 肾脏受累表现：在紫癜出现后6个月内出现血尿和/或蛋白尿。血尿定义为镜下血尿（尿沉渣红细胞≥3个/高倍视野）或肉眼血尿；蛋白尿定义为尿蛋白定量>150mg/d，或尿微量白蛋白/肌酐比值>30mg/g。

二、实验室检查

1. 尿常规：检测红细胞、尿蛋白、管型等，是最基本的筛查项目。反复发作的血尿和/或蛋白尿提示肾脏受累。

2. 尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量或尿微量白蛋白/肌酐比值，评估蛋白尿程度，指导治疗方案选择。肾病综合征范围蛋白尿提示病理损伤较重。

3. 肾功能检查：血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率（eGFR），评估肾功能状态。急性肾损伤时血肌酐快速升高，慢性肾功能不全时eGFR进行性下降。

4. 免疫学检查：血清IgA水平约50%患者升高，补体C3、C4多正常，抗核抗体、抗双链DNA抗体阴性，排除系统性红斑狼疮等继发性IgA沉积疾病。

5. 感染相关检查：咽拭子培养、抗链球菌溶血素O（ASO）、病毒学检查等，明确诱因，指导抗感染治疗。

三、影像学检查

1. 肾脏超声：评估肾脏大小、形态、结构，排除肾积水、肾结石等继发因素，慢性肾功能不全时肾脏缩小、皮质变薄。

2. 腹部超声：怀疑胃肠道受累时，检查肠壁水肿、肠套叠等，避免辐射暴露，尤其适用于儿童患者。

四、肾穿刺活检

肾穿刺活检是诊断HSPN的金标准，可明确病理类型、评估病变活动性和慢性化程度，指导治疗和判断预后。推荐以下情况行肾穿刺活检：

1. 尿蛋白定量持续>1g/d，或伴有血尿和高血压；

2. 肾功能进行性下降；

3. 临床表现与病理不符，需排除其他肾小球疾病；

4. 治疗效果不佳，需调整治疗方案。

病理分型采用国际儿童肾脏病研究组（ISKDC）分型：Ⅰ型（轻微病变）、Ⅱ型（系膜增生）、Ⅲ型（系膜增生伴局灶节段性病变）、Ⅳ型（系膜增生伴弥漫性病变）、Ⅴ型（系膜增生伴新月体形成）、Ⅵ型（膜增生性肾小球肾炎）。病理分级越高，预后越差。

五、鉴别诊断

1. IgA肾病：临床表现相似，但无过敏性紫癜肾外表现，肾穿刺活检免疫荧光均为IgA沉积，需结合病史鉴别。

2. 系统性红斑狼疮：多见于女性，伴多系统受累，抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性，补体C3、C4降低。

3. 乙型肝炎病毒相关性肾炎：有乙肝病史，血清HBsAg阳性，肾组织HBV抗原阳性。

4. 过敏性紫癜无肾脏受累：仅有皮肤、关节、胃肠道表现，尿常规和肾功能正常。

治疗方案

过敏性紫癜肾炎的治疗目标是控制免疫反应、减轻肾脏损伤、预防并发症、延缓疾病进展。治疗方案需根据患者年龄、临床表现、病理类型和肾功能状态个体化制定。

一、一般治疗

1. 休息与活动：急性期卧床休息，避免劳累，待紫癜消退、血尿蛋白尿减轻后可适当活动，但避免剧烈运动。

2. 避免诱因：寻找并避免接触过敏原，如食物、药物、感染等，控制感染灶，如扁桃体炎、龋齿等。

3. 饮食管理：急性期予清淡、易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物，有过敏史者避免接触过敏原食物。肾功能不全时予优质低蛋白饮食，限盐限水。

二、药物治疗

1. 降压、减少尿蛋白：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为首选，如卡托普利、缬沙坦、厄贝沙坦等。此类药物可降低肾小球内压，减少尿蛋白，延缓肾功能恶化，即使血压正常也推荐使用，从小剂量开始，逐渐加量至最大耐受剂量。

2. 糖皮质激素：适用于以下情况：①肾病综合征范围蛋白尿；②急性肾小球肾炎伴肾功能损伤；③病理类型为Ⅲ型及以上，伴新月体形成。泼尼松起始剂量1mg/kg/d（最大60mg/d），晨起顿服，连用4-8周，病情缓解后逐渐减量，总疗程6-12个月。甲泼尼龙冲击治疗适用于急进性肾小球肾炎，剂量500-1000mg/d，静脉滴注，连用3天，继以口服泼尼松。

3. 免疫抑制剂：适用于激素抵抗、依赖或伴有新月体肾炎的患者。常用药物：①环磷酰胺：0.5-1.0g/m²体表面积，每月1次静脉滴注，共6次，或口服2mg/kg/d，总量≤150mg/kg；②霉酚酸酯（MMF）：20-30mg/kg/d，分2次口服，疗程6-12个月；③环孢素：3-5mg/kg/d，分2次口服，监测血药浓度，疗程6-12个月。近年来，利妥昔单抗（抗CD20单抗）治疗难治性HSPN取得良好疗效，尤其适用于儿童患者。

4. 抗凝与抗血小板治疗：伴有高凝状态、肾病综合征或新月体肾炎的患者，可予低分子肝素、阿司匹林、双嘧达莫等，预防血栓形成，改善肾脏微循环。

5. 对症治疗：水肿者予利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪）；高血压者联合钙通道阻滞剂（氨氯地平）、β受体阻滞剂（美托洛尔）等；感染时予敏感抗生素治疗。

三、肾脏替代治疗

进展至终末期肾病的患者，需行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。肾移植后HSPN复发率约为10%-20%，复发多与供肾质量、免疫抑制方案不足有关，复发后可予激素和免疫抑制剂治疗。

饮食调养

饮食调养是过敏性紫癜肾炎综合治疗的重要组成部分，合理的饮食可减轻肾脏负担、减少过敏原刺激、预防并发症，促进疾病康复。

一、饮食原则

1. 优质低蛋白饮食：肾功能正常者，蛋白质摄入量0.8-1.0g/kg/d，以优质蛋白（鱼、瘦肉、蛋、奶）为主，占50%以上；肾功能不全者，蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg/d，避免植物蛋白（豆制品、坚果），减少含氮代谢产物积聚。

2. 低盐饮食：每日食盐摄入量<3g，避免腌制食品、酱菜、味精、酱油等高盐食物，减轻水钠潴留，控制高血压和水肿。

3. 低脂饮食：限制动物脂肪、油炸食品，每日脂肪摄入量<50g，以植物油为主，降低血脂，预防心血管并发症。

4. 避免过敏原：明确过敏原者严格避免接触，未明确者可做过敏原检测，或采用饮食日记记录，观察进食后是否出现皮疹、腹痛等过敏反应，可疑食物暂时禁食。

5. 补充维生素和矿物质：多吃新鲜蔬菜、水果（除外过敏水果），补充维生素C、维生素B族、钙、铁等，增强免疫力，预防贫血。

二、宜吃食物

三、分期饮食

1. 急性期：予流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、烂面条，避免粗糙、坚硬食物，减轻胃肠道负担；严格限制过敏原食物，每日食盐<2g。

2. 恢复期：逐渐增加饮食种类，保证营养摄入，蛋白质摄入量逐渐恢复至正常水平，仍避免过敏原食物，限盐限脂。

3. 慢性期/肾功能不全：严格优质低蛋白饮食，限磷限钾，每日食盐<3g，避免高钾食物（香蕉、橙子、土豆、蘑菇），预防高钾血症。

预后与随访

过敏性紫癜肾炎的预后与年龄、临床表现、病理类型和早期治疗密切相关。儿童患者预后优于成人，大部分患者预后良好，约70%-80%儿童患者可完全缓解，成人完全缓解率约为50%-60%。

一、预后影响因素

1. 年龄：儿童预后优于成人，成人患者进展至终末期肾病的风险是儿童的2-3倍。

2. 临床表现：肾病综合征范围蛋白尿、高血压、肾功能损伤是预后不良的危险因素。尿蛋白定量持续>1g/d者，10年内进展至终末期肾病的风险约为20%-30%；伴急性肾损伤者，风险升至40%-50%。

3. 病理类型：ISKDCⅠ-Ⅱ型预后良好，10年肾脏存活率>95%；Ⅲ型约为80%-90%；Ⅳ-Ⅴ型预后较差，10年肾脏存活率约为50%-70%；Ⅵ型预后最差，5年内多进展至终末期肾病。

4. 治疗时机：早期规范治疗可显著改善预后，发病3个月内启动ACEI/ARB治疗，6个月内启动免疫抑制治疗（必要时），可降低进展风险。

二、随访计划

1. 活动期：每1-2周随访1次，监测尿常规、血压、体重，调整药物剂量，评估治疗效果。

2. 缓解期：每3-6个月随访1次，检测尿蛋白定量、肾功能、eGFR，评估疾病是否复发。

3. 慢性期：每6-12个月随访1次，复查肾脏超声、电解质、血脂，监测慢性并发症（贫血、骨病、心血管疾病）。

4. 长期随访：即使完全缓解，也需终身随访，因为HSPN复发可发生在疾病缓解数年后，尤其是成人患者，每年至少随访1次，监测尿常规和肾功能。

三、生活指导

1. 避免诱因：避免接触过敏原，预防呼吸道感染，慎用可能诱发紫癜的药物，如必须用药，需在医生指导下使用。

2. 运动指导：缓解期可适当运动，如散步、慢跑、游泳，避免剧烈运动和接触性运动，防止外伤诱发紫癜。

3. 心理支持：长期治疗和随访可能给患者带来焦虑、抑郁情绪，家属需给予心理支持，必要时寻求心理医生帮助。

4. 妊娠指导：女性患者计划妊娠前需评估肾功能、血压和尿蛋白水平，肾功能正常、血压控制良好、尿蛋白阴性者可安全妊娠，妊娠期间需密切监测，肾功能异常者不推荐妊娠。