什么是慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎（Chronic Glomerulonephritis, CGN）简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为基本临床表现，病情迁延不愈、缓慢进行性肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭和终末期肾病的肾小球疾病的总称。慢性肾炎不是一种单一的疾病，而是包含多种病理类型的综合征，常见的病理类型包括系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病等。

慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青壮年（20-40岁）多见，男性发病率略高于女性。慢性肾炎是我国慢性肾衰竭和终末期肾病的首位病因，约占终末期肾病患者的40%-50%，严重威胁人民群众的健康和生命。

慢性肾炎的起病形式多样：部分患者有急性肾炎病史，迁延不愈转为慢性；部分患者起病隐匿，无明显自觉症状，仅在体检时发现尿常规异常或肾功能异常；部分患者以水肿、高血压或乏力、纳差等非特异性症状就诊。由于早期症状不明显，很多患者确诊时已有不同程度的肾功能损害，因此提高对慢性肾炎的认识，早期发现、早期治疗，对于延缓肾功能进展至关重要。

慢性肾炎的病程可分为三个阶段：肾功能代偿期（eGFR≥90ml/min，肾功能正常，但已有尿检异常）、肾功能失代偿期（eGFR 15-89ml/min，肾功能进行性下降）和终末期肾病期（eGFR＜15ml/min，需透析或肾移植治疗）。

病因与发病机制

慢性肾小球肾炎的病因和发病机制复杂多样，涉及免疫介导的炎症反应、遗传因素、环境因素等多个方面。

一、免疫机制

绝大多数慢性肾炎由免疫介导的炎症反应引起，包括循环免疫复合物沉积于肾小球、原位免疫复合物形成（自身抗体直接作用于肾小球抗原）、细胞免疫介导的肾小球损伤等。免疫复合物沉积后激活补体系统，产生C3a、C5a等趋化因子，吸引炎症细胞（中性粒细胞、单核/巨噬细胞、T淋巴细胞等）浸润肾小球，释放炎症介质（细胞因子、生长因子、氧自由基等），导致肾小球细胞增生、基质增多、毛细血管腔狭窄或闭塞、肾小球硬化，同时炎症反应还波及肾小管和肾间质，导致肾小管萎缩、肾间质纤维化，最终形成肾小球硬化、肾间质纤维化和肾小管萎缩的不可逆损伤。

二、非免疫机制

在免疫性损伤的基础上，以下非免疫机制在慢性肾炎的肾功能进展中发挥重要作用：① 肾小球内高压：残存肾单位代偿性高滤过，导致肾小球内压力升高，损伤内皮细胞和足细胞，加速肾小球硬化；② 蛋白尿：大量蛋白尿可直接损伤肾小管上皮细胞，激活炎症和纤维化通路，加速肾功能下降；③ 脂质代谢紊乱：高血脂可损伤肾小球内皮细胞，促进肾小球硬化；④ 高血压：高血压可加重肾小球内高压，加速肾动脉硬化和肾小球硬化。

三、遗传因素

部分慢性肾炎具有遗传易感性，如IgA肾病、Alport综合征等遗传性肾脏疾病可表现为慢性肾炎的病程。此外，某些基因多态性（如ACE基因插入/缺失多态性）可能影响慢性肾炎的进展速度。

四、促发和加重因素

1. 感染：反复的呼吸道感染、泌尿系感染等可诱发或加重慢性肾炎，导致病情急性加重。

2. 过劳和应激：过度劳累、精神紧张、妊娠等可诱发慢性肾炎急性加重。

3. 肾毒性物质：长期使用或过量使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、某些中草药等），可加重肾损害。

4. 高血压和糖尿病：既是慢性肾炎的病因之一，也是加速肾功能进展的重要危险因素。

临床表现

慢性肾炎的临床表现多样，早期可无明显症状，随着病情进展，逐渐出现各种表现。

一、基本表现

1. 血尿：多为镜下血尿，也可出现肉眼血尿（尤其是IgA肾病患者，常在上呼吸道感染后出现），血尿为变形红细胞血尿，是肾小球源性血尿的特征。

2. 蛋白尿：是慢性肾炎最重要的临床表现之一，蛋白尿的程度与肾功能进展速度密切相关，蛋白尿越多，肾功能恶化越快。蛋白尿可从轻度（＜1g/天）到大量（≥3.5g/天，表现为肾病综合征）不等。

3. 水肿：多表现为眼睑、面部或双下肢水肿，与低蛋白血症、水钠潴留有关，水肿程度轻重不一，严重者可出现全身水肿、胸水、腹水。

4. 高血压：约60%-80%的慢性肾炎患者合并高血压，高血压可出现于肾功能损害之前，也可在肾功能损害之后出现，是加速肾功能进展的重要危险因素。

二、肾功能损害表现

随着病情进展，肾小球滤过率逐渐下降，出现肾功能不全的表现：① 早期：夜尿增多（夜尿量＞白天尿量）、乏力、食欲不振；② 中期：贫血（面色苍白、头晕、心悸）、恶心、呕吐、口腔异味、皮肤瘙痒；③ 晚期：尿毒症症状，如少尿或无尿、严重水肿、呼吸困难、意识障碍、抽搐、消化道出血等。

三、并发症

1. 心血管并发症：高血压、动脉硬化、心力衰竭、心律失常、心包炎等，是慢性肾炎患者死亡的主要原因之一。

2. 感染：免疫功能低下、营养不良等因素使患者易发生各种感染，如呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染等，感染可诱发或加重肾功能恶化。

3. 电解质和酸碱平衡紊乱：如高钾血症、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等。

4. 肾性贫血：由于促红细胞生成素分泌不足和尿毒症毒素抑制骨髓造血，患者出现贫血，需补充促红细胞生成素和铁剂治疗。

诊断方法

慢性肾炎的诊断主要依据临床表现、实验室检查和病理检查，需排除继发性肾小球疾病。

一、实验室检查

1. 尿常规：可见血尿（变形红细胞为主）、蛋白尿（±至++++），尿沉渣可见红细胞管型、颗粒管型，24小时尿蛋白定量可评估蛋白尿程度。

2. 肾功能检查：血肌酐、尿素氮升高，估算肾小球滤过率（eGFR）下降，可评估肾功能分期（CKD 1-5期）。

3. 血常规：可有贫血（血红蛋白降低），白细胞和血小板一般正常。

4. 血生化：白蛋白降低（大量蛋白尿时），血脂升高，电解质紊乱（高钾、低钙、高磷），二氧化碳结合力降低（代谢性酸中毒）。

5. 免疫学检查：补体C3、C4可正常或降低（取决于病理类型），抗核抗体、抗双链DNA抗体、乙肝标志物、丙肝抗体等检查有助于排除继发性肾小球疾病。

二、影像学检查

超声检查可了解肾脏大小、形态、结构，慢性肾炎晚期肾脏体积可缩小、皮质变薄、回声增强；CT和MRI可进一步评估肾脏形态。影像学检查还可排除泌尿系结石、肿瘤、多囊肾等疾病。

三、肾穿刺活检

是明确慢性肾炎病理类型和病变程度的金标准，对指导治疗和判断预后具有重要意义。以下情况建议行肾活检：①蛋白尿≥1g/天，伴有肾功能损害；②急性肾功能减退原因不明；③需要使用免疫抑制剂治疗；④临床表现不典型，需与继发性肾小球疾病鉴别。

四、鉴别诊断

需排除以下继发性肾小球疾病：①狼疮性肾炎：多系统受累，抗核抗体阳性，补体降低；②过敏性紫癜肾炎：有皮肤紫癜、关节痛、腹痛等；②乙肝相关性肾炎：乙肝标志物阳性，肾组织可找到乙肝抗原；③糖尿病肾病：有糖尿病病史，眼底可见视网膜病变；④高血压肾损害：长期高血压病史，以肾小管功能损害为主。

治疗方案

慢性肾炎的治疗目标是延缓肾功能进展、减少蛋白尿、控制血压、防治并发症，治疗方案根据病理类型和肾功能分期个体化制定。

一、控制血压

控制血压是延缓慢性肾炎肾功能进展的关键措施，目标血压＜130/80mmHg，蛋白尿≥1g/天者目标血压＜125/75mmHg。首选ACEI（如依那普利、贝那普利）或ARB（如缬沙坦、缬沙坦），这两类药物既能降压，又能减少蛋白尿，保护肾功能，是慢性肾炎降压治疗的首选。血压控制不佳者可联合钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米）等。使用ACEI和ARB时需注意监测血肌酐和血钾，用药初期血肌酐升高不超过30%可继续使用，若超过30%或出现高钾血症，需减量或停药。

二、减少蛋白尿

蛋白尿是慢性肾炎肾功能进展的独立危险因素，减少蛋白尿可显著延缓肾功能恶化。ACEI和ARB可减少蛋白尿20%-30%，必要时可联合使用ACEI和ARB（需密切监测血肌酐和血钾），蛋白尿严重者可使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗（取决于病理类型）。

三、免疫抑制治疗

根据肾活检病理类型选择免疫抑制治疗方案：①IgA肾病（Lee氏分级≥3级）：可使用糖皮质激素联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯；②膜性肾病：可使用糖皮质激素联合环磷酰胺或环孢素或利妥昔单抗；③局灶节段性肾小球硬化：可使用糖皮质激素联合环磷酰胺或环孢素；④膜增生性肾小球肾炎：可使用糖皮质激素联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯。免疫抑制治疗需在肾内科专科医师指导下进行，严格掌握适应症和禁忌症，密切监测不良反应。

四、防治并发症

1. 肾性贫血：血红蛋白＜100g/L时需使用促红细胞生成素（EPO）和铁剂治疗，目标血红蛋白100-120g/L。

2. 钙磷代谢紊乱：使用磷结合剂（碳酸钙、司维拉姆等）控制高磷血症，口服活性维生素D（骨化三醇）纠正低钙血症，预防肾性骨病。

3. 代谢性酸中毒：口服碳酸氢钠纠正酸中毒，减轻肾小管损伤。

4. 心血管并发症：控制血压、降脂治疗（他汀类药物）、戒烟、控制体重、适当运动，降低心血管事件风险。

五、避免肾毒性因素

避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、造影剂等），积极控制感染，避免脱水，避免过度劳累和应激，保护残存肾功能。

饮食调养

慢性肾炎的饮食调养是治疗的重要组成部分，合理的饮食可减轻肾脏负担、减少蛋白尿、延缓肾功能进展。

慢性肾炎患者的饮食需根据肾功能分期、蛋白尿程度、并发症情况动态调整，建议在营养师或肾内科医师指导下制定个性化的饮食方案，确保营养均衡的同时最大限度地保护肾功能。

预后与随访

慢性肾炎的预后差异较大，与病理类型、蛋白尿程度、血压控制情况、肾功能基线水平等因素密切相关。

一、预后

慢性肾炎是一种慢性进行性疾病，肾功能呈缓慢下降趋势，不同病理类型的进展速度差异较大：IgA肾病Lee氏分级1-2级进展缓慢，10年肾功能保存率较高；Lee氏分级3-4级进展较快；膜性肾病约30%可自行缓解，30%缓慢进展，30-40%进展为终末期肾病；局灶节段性肾小球硬化预后较差，5年肾存活率约50%-70%；膜增生性肾小球肾炎预后最差，10年肾存活率约40%-50%。

影响预后的不良因素包括：大量蛋白尿（≥1g/天）、高血压控制不佳、肾功能损害（eGFR＜60ml/min）、肾活检显示严重的肾小球硬化和肾间质纤维化、反复急性加重等。

二、随访

1. 肾功能稳定者：每3-6个月复查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、血压、血常规、血生化。

2. 肾功能不稳定或蛋白尿增多者：每1-3个月复查上述指标，必要时调整治疗方案。

3. CKD 4-5期：每1-2个月复查肾功能、电解质、血钙磷、甲状旁腺激素，评估透析或肾移植的准备情况。

4. 使用ACEI/ARB或免疫抑制剂者：用药初期每月复查肾功能和血钾，稳定后每3个月复查一次。

总之，慢性肾炎虽然无法根治，但通过积极控制血压、减少蛋白尿、合理饮食、避免肾毒性因素、定期随访，可显著延缓肾功能进展，推迟进入终末期肾病的时间，提高生活质量和生存期。